各検査FAX申込書

各医療機関でご使用の診療情報提供書もしくは当院ホームページよりダウンロードして以下書式をご利用いただけます。
ご不明な点がございましたら、お気軽にお問い合わせ下さい。

ＦＡＸ

1. 紹介元医療機関にてFAX用診察申込書をご起票いただき地域医療連携室にFAXをお送りください
   FAX 029-826-7559
2. 地域医療連携室にてFAX受信した申込書を確認のうえ予約日時決定します
3. 紹介元医療機関宛に予約通知書をFAXでお送りします
4. 紹介元医療機関にて受信したFAX用診察申込書（予約通知書）を患者様へお渡しください

＊各医療機関でご使用の診療情報提供書を送信いただいてもご予約可能です
 

ＴＥＬ

1. 地域医療連携室までお電話にてご連絡ください
   TEL 029-826-7556
2. 紹介元医療機関様と地域医療連携室にて直接日時調整させていただきます
3. 日時決定後、診療情報提供書を地域医療連携室にFAXをお送りください（事前準備の為）
4. 地域医療連携室より紹介元医療機関へ予約通知書をFAX送信いたしますので、患者様へお渡しください

＊各医療機関でご使用の診療情報提供書を送信いただいてもご予約可能です